Wer kommt mit ins Boot? Zur Rationierung humanitärer Versorgung – Prof. Dr. Norbert W. Paul

Rückblick 10.06. – Vortrag von Prof. Dr. Norbert W. Paul: “Wer kommt mit ins Boot? Ein Konzept zur Verteilung humanitärer Ressourcen in der Medizin”

Prof. Dr. Norbert W. Paul
Prof. Dr. Norbert W. Paul (© Prof. Dr. Norbert W. Paul)

Ein glo­ba­li­sier­tes Zeitalter zieht auch glo­ba­li­sier­te Märkte und, als Konsequenz da­zu, glo­ba­li­sier­te hu­ma­ni­tä­re Verantwortung mit sich. Die Auswirkungen des­sen auf die Medizin sind be­deu­tend groß, denn lei­der er­folgt die Versorgung aus hu­ma­ni­tä­ren Gründen stets un­ter der Maßgabe künst­lich und na­tür­lich be­grenz­ter Ressourcen. Dies führt zu ge­recht­fer­tig­ten Beschwerden über Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Leistungen so­wie zu Debatten über Ethik und Menschenwürde, ei­nem Problem dem sich Herr Prof. Dr. Paul in sei­nem Vortrag ge­wid­met hat.

Basierend auf dem Mini-Max-Prinzip, stellt sich die Frage wel­che Vorgehensweise al­so ge­wählt wer­den muss, um mit be­grenz­ten Mitteln ei­ner ma­xi­ma­len Anzahl an Menschen zu helfen.Ein dar­aus re­sul­tie­ren­des Vorgehen ist die Rationierung, al­so die Allokation ei­ner prin­zi­pi­ell be­grenz­ten, aber drin­gend er­for­der­li­chen Ressource. Dies ist im­mer ne­ga­tiv kon­no­tiert, da sie mit men­schen­un­wür­di­gen Verhältnissen, und der Tatsache, dass man da­mit nicht lebt son­dern nur über­lebt, in Verbindung ge­bracht wird. Allerdings kann Rationierung durch­aus würde­er­hal­tend sein. In die­sem Kontext dif­fe­ren­ziert Prof. Dr. Paul zwei Arten von Rationierung. Auf der ei­nen Seite die Implizite, wel­che si­tua­tiv, al­so von Fall zu Fall va­ria­bel, und da­her kri­te­rio­lo­gisch un­ter­de­ter­mi­niert ist. Daher wird sie als „quick and dir­ty“  be­zeich­net, denn sie kann we­der ka­te­go­ri­al noch pro­ze­du­ral be­grün­det wer­den. Eine bes­se­re Lösung ist, laut Dr. Paul, die ex­pli­zi­te, al­so kri­te­rio­lo­gisch auf­wän­di­ge Rationierung, de­ren Transparenz und die dar­aus re­sul­tie­ren­de Begründbarkeit po­si­tiv zu ver­mer­ken sind. Trotzallem bringt auch die­se Variante ei­ne Mehrzahl an Komplikationen, oft­mals ethi­scher aber auch theo­re­ti­scher Natur mit sich, wenn es um die Frage geht:

Wer kommt mit ins Boot?

Diese Frage stellt sich vor al­lem im Rahmen der syn­chro­nen Allokation. Die Antworten dar­auf kön­nen un­ter­schied­lich aus­fal­len:

  • Die stärks­ten, da die­se mehr Erfolgsaussicht ha­ben. Wie aber sol­len die stärks­ten als sol­che er­kannt wer­den? Und, was ist Stärke?
  • Die schwächs­ten auf Grund des Aspekts der Dringlichkeit. Wie groß ist da al­ler­dings das Risiko ei­ner Fehlallokation von Ressourcen?
  • Die Eminenz, da die­se als ein­zi­ge für Ordnung sor­gen kann. Wie sieht hier das Gerechtigkeitsgefälle aus?
  • Oder soll das Los ent­schei­den? Dabei muss be­dacht wer­den, dass ein Gefühl der Gerechtigkeit nur bei grö­ße­ren Zahlen zu­stan­de kom­men kann, denn bei klei­ne­ren kommt öf­ter die Frage auf: Warumer und nicht der an­de­re?

Alternativ da­zu steht die dia­chro­ne Allokation die dem Prinzip der Priorisierung folgt und so­mit auf die Frage „Wer hat Vorrang?“ ei­ne Antwort sucht. Sollte man da dem Prinzip der Kontingenz fol­gen, nach dem Motto „first co­me first ser­ve“, was kri­te­rio­lo­gisch recht un­be­frie­di­gend ist? Oder nach dem „best match“ su­chen? Wobei sich hier die Frage stellt „best for what“? Die Antwort dar­auf wä­re si­cher ei­ne ar­bi­trä­re Bewertung. Oder soll nach Effizienz ge­ur­teilt wer­den? Es scheint auf den ers­ten Blick, als re­sul­tier­ten mehr pro­ble­ma­ti­sche Fragen und Antworten aus die­sen Überlegungen, als um­setz­ba­re Lösungsansätze. Genau dar­auf kam Dr. Paul im drit­ten Teil sei­nes Vortrags zu spre­chen.

Lösungsorientierte Regelungen

Um ein Gelingen wei­test­ge­hend zu ga­ran­tie­ren, müs­sen für die Prozedur der Rationalisierung Regeln ge­fun­den wer­den, dank de­rer im schlech­tes­ten al­ler mög­li­chen Fälle noch das bes­te al­ler mög­li­chen Ergebnisse er­zielt wer­den kann. Die ers­te be­zieht sich auf das Versorgungsziel. Das Ziel hu­ma­ni­tä­rer Versorgung in der Universitätsmedizin ist die Sicherung be­droh­ter Existenz und die wei­test­mög­li­che Wiederherstellung so­zia­ler Teilhabe. Ein äu­ßerst wich­ti­ger Faktor hier­bei ist die Berücksichtigung des po­li­ti­schen und geo­gra­phi­schen Umfelds der zu be­han­deln­den Person, da die Möglichkeiten zu so­zia­ler Teilhabe nicht uni­ver­sell gleich sind. Zudem muss ei­ne even­tu­el­le Nachversorgung im Heimatland ge­si­chert sein. Die zwei­te be­zieht sich auf die Kompetenzen: da nicht al­le Patienten auch kran­ken­ver­si­chert sind, muss die Uni selbst ent­schei­den dür­fen wen sie an­nimmt. Sie ar­bei­ten in sol­chen Fällen eng mit Medinetz Mainz e.V. zu­sam­men.

Abschließend er­läu­ter­te Dr. Paul dem Plenum ei­ni­ge po­si­ti­ve Beispiele bei de­nen nach Dringlichkeit und nach Erfolgsaussichten se­lek­tiert wur­de, und in de­nen Kindern wie auch Erwachsenen die Wiederaufnahme ei­nes ge­sun­den, „nor­ma­len“ Lebens er­mög­licht wur­de. An ih­nen wur­de deut­lich, dass im Rahmen li­mi­tier­ter Ressourcen, Ungleiches manch­mal auch un­gleich be­han­delt wer­den muss, da ge­fühl­te Gerechtigkeit nicht mit Bedarfsgerechtigkeit gleich­ge­stellt wer­den kann. Wir möch­ten Herrn Prof. Dr. Paul herz­lichst für den sehr in­ter­es­san­ten Vortrag und die eben­so be­rei­chern­de Diskussionsrunde dan­ken!

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