Wer kommt mit ins Boot? Zur Rationierung humanitärer Versorgung – Prof. Dr. Norbert W. Paul

Rückblick 10.06. – Vortrag von Prof. Dr. Norbert W. Paul: “Wer kommt mit ins Boot? Ein Konzept zur Verteilung humanitärer Ressourcen in der Medizin”

Prof. Dr. Norbert W. Paul
Prof. Dr. Norbert W. Paul (© Prof. Dr. Norbert W. Paul)

Ein globalisiertes Zeitalter zieht auch globalisierte Märkte und, als Konsequenz dazu, globalisierte humanitäre Verantwortung mit sich. Die Auswirkungen dessen auf die Medizin sind bedeutend groß, denn leider erfolgt die Versorgung aus humanitären Gründen stets unter der Maßgabe künstlich und natürlich begrenzter Ressourcen. Dies führt zu gerechtfertigten Beschwerden über Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Leistungen sowie zu Debatten über Ethik und Menschenwürde, einem Problem dem sich Herr Prof. Dr. Paul in seinem Vortrag gewidmet hat.

Basierend auf dem Mini-Max-Prinzip, stellt sich die Frage welche Vorgehensweise also gewählt werden muss, um mit begrenzten Mitteln einer maximalen Anzahl an Menschen zu helfen.Ein daraus resultierendes Vorgehen ist die Rationierung, also die Allokation einer prinzipiell begrenzten, aber dringend erforderlichen Ressource. Dies ist immer negativ konnotiert, da sie mit menschenunwürdigen Verhältnissen, und der Tatsache, dass man damit nicht lebt sondern nur überlebt, in Verbindung gebracht wird. Allerdings kann Rationierung durchaus würdeerhaltend sein. In diesem Kontext differenziert Prof. Dr. Paul zwei Arten von Rationierung. Auf der einen Seite die Implizite, welche situativ, also von Fall zu Fall variabel, und daher kriteriologisch unterdeterminiert ist. Daher wird sie als „quick and dirty“  bezeichnet, denn sie kann weder kategorial noch prozedural begründet werden. Eine bessere Lösung ist, laut Dr. Paul, die explizite, also kriteriologisch aufwändige Rationierung, deren Transparenz und die daraus resultierende Begründbarkeit positiv zu vermerken sind. Trotzallem bringt auch diese Variante eine Mehrzahl an Komplikationen, oftmals ethischer aber auch theoretischer Natur mit sich, wenn es um die Frage geht:

Wer kommt mit ins Boot?

Diese Frage stellt sich vor allem im Rahmen der synchronen Allokation. Die Antworten darauf können unterschiedlich ausfallen:

  • Die stärksten, da diese mehr Erfolgsaussicht haben. Wie aber sollen die stärksten als solche erkannt werden? Und, was ist Stärke?
  • Die schwächsten auf Grund des Aspekts der Dringlichkeit. Wie groß ist da allerdings das Risiko einer Fehlallokation von Ressourcen?
  • Die Eminenz, da diese als einzige für Ordnung sorgen kann. Wie sieht hier das Gerechtigkeitsgefälle aus?
  • Oder soll das Los entscheiden? Dabei muss bedacht werden, dass ein Gefühl der Gerechtigkeit nur bei größeren Zahlen zustande kommen kann, denn bei kleineren kommt öfter die Frage auf: Warumer und nicht der andere?

Alternativ dazu steht die diachrone Allokation die dem Prinzip der Priorisierung folgt und somit auf die Frage „Wer hat Vorrang?“ eine Antwort sucht. Sollte man da dem Prinzip der Kontingenz folgen, nach dem Motto „first come first serve“, was kriteriologisch recht unbefriedigend ist? Oder nach dem „best match“ suchen? Wobei sich hier die Frage stellt „best for what“? Die Antwort darauf wäre sicher eine arbiträre Bewertung. Oder soll nach Effizienz geurteilt werden? Es scheint auf den ersten Blick, als resultierten mehr problematische Fragen und Antworten aus diesen Überlegungen, als umsetzbare Lösungsansätze. Genau darauf kam Dr. Paul im dritten Teil seines Vortrags zu sprechen.

Lösungsorientierte Regelungen

Um ein Gelingen weitestgehend zu garantieren, müssen für die Prozedur der Rationalisierung Regeln gefunden werden, dank derer im schlechtesten aller möglichen Fälle noch das beste aller möglichen Ergebnisse erzielt werden kann. Die erste bezieht sich auf das Versorgungsziel. Das Ziel humanitärer Versorgung in der Universitätsmedizin ist die Sicherung bedrohter Existenz und die weitestmögliche Wiederherstellung sozialer Teilhabe. Ein äußerst wichtiger Faktor hierbei ist die Berücksichtigung des politischen und geographischen Umfelds der zu behandelnden Person, da die Möglichkeiten zu sozialer Teilhabe nicht universell gleich sind. Zudem muss eine eventuelle Nachversorgung im Heimatland gesichert sein. Die zweite bezieht sich auf die Kompetenzen: da nicht alle Patienten auch krankenversichert sind, muss die Uni selbst entscheiden dürfen wen sie annimmt. Sie arbeiten in solchen Fällen eng mit Medinetz Mainz e.V. zusammen.

Abschließend erläuterte Dr. Paul dem Plenum einige positive Beispiele bei denen nach Dringlichkeit und nach Erfolgsaussichten selektiert wurde, und in denen Kindern wie auch Erwachsenen die Wiederaufnahme eines gesunden, „normalen“ Lebens ermöglicht wurde. An ihnen wurde deutlich, dass im Rahmen limitierter Ressourcen, Ungleiches manchmal auch ungleich behandelt werden muss, da gefühlte Gerechtigkeit nicht mit Bedarfsgerechtigkeit gleichgestellt werden kann. Wir möchten Herrn Prof. Dr. Paul herzlichst für den sehr interessanten Vortrag und die ebenso bereichernde Diskussionsrunde danken!

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